Miopía, Hipermetropía y Astigmatismo:
Tratamiento con Cirugía Refractiva

La Cirugía Refractiva es la parte de la Oftalmología que se ocupa de la intervención quirúrgica de los defectos de refracción que son: miopía, hipermetropía, astigmatismo y vista cansada o presbicia.

Estos defectos son muy frecuentes. Un 30% de la población occidental padece miopía, aunque en países asiáticos alcanza hasta el 50% . La hipermetropía va apareciendo con la edad. Se estima que la hipermetropía la padecen un 20% de pacientes a la edad de 40 años, pero la cifra aumenta hasta un 60% de la población a los 70 años de edad. El astigmatismo lo padece entre un 20 - 40% de la población y se combina con miopía o hipermetropía.

Estos defectos visuales tan comunes se han venido corrigiendo tradicionalmente con gafas o lentes de contacto. Sin embargo, el empleo de estas correciones no son cómodas para la mayoría de las personas. Se necesita un cuidado constante, hay ciertas actividades y hobbies que se limitan enormemente y las lentes de contacto pueden generar a la larga problemas en la córnea.

La Cirugía Refractiva comenzó hace ya algunas décadas, pero en los últimos años ha desarrollado un avance espectacular siendo uno de los campos de la Medicina donde más técnicas novedosas han aparecido. Se calcula que durante el pasado año se intervinieron de Cirugía Refractiva en EEUU un millón de casos y en España unos 250.000. La Cirugía Refractiva no sólo se limita al láser excimer, sino que hay un gran número de técnicas (lentes intraoculares, incisiones, anillos intracorneales..) que un experto en este campo debe de manejar y aplicar. En nuestra clínica se realizan todas las técnicas eficaces de Cirugía Refractiva para poder aplicarlas en cada caso concreto con mayor éxito y satisfacción del paciente.

LASER EXCIMER

La aparición del láser excimer ha sido fundamental en el campo de la Cirugía Refractiva. El láser excimer se empleaba como instrumento de precisión para el tallado de microchips. En 1983 se pensó que por su exactitud y precisión podía ser empleado en en el ojo para modelar la córnea. El láser excimer es un haz de luz ultravioleta que se aplica sobre la córnea con el objeto de tallar y cambiar su curvatura para conseguir así el enfoque correcto de las imágenes. La ventaja que tiene este láser es que no produce ningún tipo de efecto térmico a la córnea ni penetra en ninguna otra estructura del ojo.

En 1988 se realizó la primera intervención de miopía con láser excimer en EEUU y desde entonces millones de personas en todo el mundo han disfrutado de las ventajas de esta técnica para la eliminación de sus dioptrías. Nuestra clínica comenzó a realizar cirugía con láser excimer en 1992, siendo una de las primeras de España y Europa en emplear esta técnica. Desde entonces 30.000 intervenciones han sido practicadas en nuestra clínica, siendo realizadas personalmente por el Dr Alfredo Castillo unas 7.000 intervenciones. Esta técnica ha sido validada por numerosos estudios clínicos y tiene la aprobación de autoridades reguladoras sanitarias internacionales para su uso desde hace años (FDA en 1995).

MIOPIA

Es el defecto que provoca que los objetos se vean claros de cerca y borrosos de lejos. Es debido a que el ojo es más largo de lo normal o la córnea demasiado curva por lo que lo que se forma una imagen borrosa por delante de la retina.

HIPERMETROPIA

Es el defecto contrario a la miopía. En este caso el ojo es más corto de lo normal o la córnea más plana, formándose la imagen detrás de la retina. Este defecto se compensa parcialmente por el cristalino, por lo que al cumplir años se va haciendo más patente. La dificultad para ver bien ocurre primero de cerca y luego en visión intermedia y lejana.

ASTIGMATISMO

La córnea en condiciones normales es esférica (curvada uniformemente en 360º). El astigmatismo se produce cuando la córnea está más curvada en un eje que en otro, provocando una imagen borrosa tanto de cerca como de lejos. Es un defecto que permanece estable durante toda la vida. Puede aparecer asociada a hipermetropía o a miopía.

TECNICAS DE LASER EXCIMER

La aplicación de láser excimer sobre el ojo se puede realizar mediante dos técnicas: ASA (advance surface ablation) y LASIK (Laser in situ keratomileusis).

El LASIK es la técnica con láser excimer más ampliamente difundida para la correción de la miopía, hipermetropía y astigmatismo. Es un procedimiento quirúrgico en el cual se realiza primero un flap corneal consistente en epitelio y estroma superficial (110 micras aproximadamente) . Ese flap corneal se separa, se aplica el laser excímer sobre el estroma corneal expuesto para remodelarlo y se repone en su posición original . De esta manera, la superficie anterior de la cornea se modela según el defecto refractivo que tenga el paciente. Entre las ventajas de esta técnica destaca la precisión, la comodidad, la seguridad, la estabilidad y la rápida recuperación visual.

RANGOS DE DIOPTRIAS A TRATAR CON LASIK (Mayo 2006)

• Miopía de -1 a -10 Dioptrías

• Hipermetropía de +1 a + 4 Dioptrías

• Astigmatismo -1 a -6 Dioptrías

NO SE PUEDE HACER LASIK EN LOS SIGUIENTES CASOS
(American Academy of Ophthalmology)

• Graduación no estabilizada

• Enfermedades corneales (queratocono, ectasia, edema, etc)

• Grosor corneal fino para la ablación del láser

• Astigmatismo irregular

• Padecer cataratas que no estén operadas

• Glaucoma no controlado

• Enfermedad autoinmune

RIESGOS DE LA INTERVENCION

La cirugía con láser excimer aunque tiene una altísima exactitud y seguridad no está exenta de riesgos. Los más importantes son la hipo e hipercorrección, los halos o destellos y problemas con la creción del flap.

La hipo o hipercorreción depende mucho del defecto que vaya a ser tratado y de la respuesta individual de cicatrización . Cuanto mayor sea el defecto a corregir, mayor es la probabilidad de quedar un defecto residual. No obstante, la probabilidad que aparezca un defecto residual es baja y en nuestra clínica sólo necesitan una reintervención por este motivo el 3 % de los pacientes. La reintervención es sencilla y tiene una gran eficacia. Se recomienda esperar de tres a seis meses desde la primera intervención a la reintervención para que la córnea se estabilice.

Los halos o destellos pueden aparecer sobre todo cuando el defecto a tratar es muy elevado o el paciente tiene una pupila muy grande en la oscuridad. Para evitar este fenómeno no aconsejamos tratar defectos altos con láser excimer (sino con otras técnicas que realizamos) ni a los pacientes con pupilas grandes (mayor de 8 mm). No obstante y debido a la tecnología láser que empleamos (Wavefront Optimizad Ablation) el tallado de la cornea se hace de la forma más fisiológica , resultando un perfil de ablación prolato lo que se traduce en una calidad visual muy alta y la reducida existencia de halos y destellos. Con estos perfiles de ablación de los que hemos sido pioneros en su utilización, reducimos estos defectos no deseados.Los halos y destellos en nuestros pacientes no son un problema importante como ocurre en otros centros.

Problemas en la creación del flap corneal: La lámina de cornea o flap corneal se realiza habitualmente con un aparato mecanizado denominado microqueratomo. En nuestra clínica disponemos de los microqueratomos más exactos y modernos, pudiendo utilizar uno u otro en función de las características de la córnea y graduación del paciente para reducir al máximo posible los problemas de la técnica. Asimismo, la experiencia del cirujano es fundamental para reducir las complicaciones.

No obstante, desde Enero de 2006 contamos con el microqueratomo más exacto que existe actualmente, el Intralase. Este microqueratomo no es mecánico, sino que es un láser. De esta forma, el tratamiento LASIK se convierte en 100% láser, tanto para la creación del flap como para el tratamiento de las dioptrías. Esto conlleva que la intervención LASIK sea:

•  Más precisa: La resección corneal con láser es más exacta

•  Más segura: Gracias a su precisión, Intralase es una técnica menos agresiva y con menos molestias

•  Mejor visión: La creación del flap con láser puede mejorar los resultados visuales e inducir menos aberraciones ópticas

TIPOS DE LASER EXCIMER

Nuestra clínica, constituida en 1992, siempre ha realizado una gran inversión en la tecnología más moderna y segura habiendo empleado diferentes láseres excimeres desde su creación.

El láser que se emplea actualmente en nuestra clínica es un Wavelight (Allegreto Eye-Q) y dispone de los elemento más avanzados y precisos en un láser excimer.

El láser talla mediante una técnica de flyng-spot. Es decir, el diámetro del haz de láser es tan sólo de 0.8mm y actúa a una altísima velocidad. Esto hace que las superficies de tallado que obtiene sean de una gran regularidad y homogeneidad.

Asimismo, posee el "seguidor de ojo" o eye-tracker más rápido del mercado por lo que el paciente no debe estar preocupado durante la intervención por si mueve el ojo, ya que el láser es capaz de seguir hasta los desplazamientos oculares más rápidos.

Uno de los aspectos más destacados de este láser excimer s que posee un avanzado sistema de ablación denominado "Wavefront optimizad ablation"que consiste en unos perfiles de tallado basados en la curvatura de cornea propia que posee el paciente. Esto hace que el tallado del láser varíe según la curvatura de la córnea que tenga cada paciente. La gran ventaja de este método es la mejor agudeza visual que se obtiene y la reducción de los efectos indeseables como halos o doble imagen.

Todo esto hace que la precisión, la seguridad y la rapidez de recuperación visual aumenten de forma considerable.

El láser dispone también de un sistema denominado T-CAT que realiza un tratamiento sobre aquellas córneas que han obtenido mal resultado con otro tipo de láser excimer, pudiendo eliminar o reducir la mala calidad visual, los halos o destellos.

UN NUEVO CONCEPTO:
REALIZACION DEL FLAP CORNEAL
CON LASER (INTRALASE)

Desde Enero de 2006 disponemos en nuestra clínica de un nuevo láser de femtosegundo (Intralase) que permite prescindir del microqueratomo (aparato mecánico que emplea una cuchilla) para realizar la técnica LASIK. Esto se traduce en mayor seguridad y precisión, además de mejorar los resultados finales de este tipo de cirugía. El láser femtosegundo viene avalado por la experiencia en millones de tratamientos realizados en Estados Unidos, siendo el sistema disponible más avanzado en la actualidad en la creación del flap.

La técnica LASIK combina dos fases. La primera fase consite en la creación de una lámina corneal y la segunda fase en el remodelado de la cornea con láser excimer. La primera se ha ido realizando tradicionalmente con un microqueratomo mecánico. Intralase sustituye esta fase empleando un laser femtosegundo de gran precisión para crear esta delgada lámina de forma computerizada y sin margen de error. De esta forma el procedimiento se realiza enteramente con dos láseres (uno para la creción del flap y otro para la eliminación de las dioptrias). Se sustituye el microqueratomo convencional por un láser computerizado.

El Intralase aporta la ventaja que el flap creado tiene una gran uniformidad y grosor homogéneo en toda su extensión . Asimismo, el grosor del flap puede ser prefijado con gran exactitud pudiéndose realizar la ablación de láser excimer con seguridad ampliando el rango de dioptrías tratables y de paciente candidatos a este tipo de cirugía refractiva.

Hay córneas que por sus características anatómicas (curvatura,grosor) pueden tener problemas en la realización del flap con un microqueratomo convencional. Sin embargo, con Intralase se pueden realizar estos tratamientos sin problemas.

Intralase también puede ser utilizado en transplantes de córnea lamelares y colocación de anillos intracorneales, lo que le confiere una gran seguridad y precisión a nuestros pacientes.

ABLACIONES SUPERFICIALES CON LASER EXCIMER

La técnica ASA (advance surface ablation) pertenece a un grupo de tratamientos con láser excimer (PRK, LASEK, EPILASIK) que tienen en común actuar en la superficie corneal. Estás tecnicas separan o eliminan el epitelio de la cornea (capa más superficial de la córnea) mecánicamente, químicamente o mediante láser. Tras separar el epitelio corneal central, el láser excimer se usa para tallar el estroma corneal y reducir el número de dioptrías.

La ventaja de estas técnicas estriba en que pueden ser utilizadas en casos especiales como: corneas finas, irregularidad corneal leve y problemas del epitelio corneal

El inconveniente que tienen con respecto al LASIK es que el postoperatorio es ligeramente más molesto, la recuperación visual es más lenta y se utilizan gotas en el postoperatorio de una forma más prolongada. Por lo tanto, estas técnicas se reservan para cuando no podemos realizar de primera intención un LASIK, aunque el resultado final es muy similar entre ambas técnicas.

PREPARACIÓN PARA UNA INTERVENCION DE LASER

Se recomienda acudir a la clínica acompañado por un familiar y vistiendo ropa cómoda. No es necesario que esté en ayunas aunque no se recomiendan comidas copiosas previamente. No debe de llevar aplicado maquillaje ni perfumes fuertes.

Unos minutos antes de la intervención se aplican unas gotas de anestesia tópica para que no note dolor durante el procedimiento.

El paciente se tumba en la camilla de láser donde se coloca un separador especial que permite que los ojos permanezcan abiertos durante todo el procedimiento. Se realiza el flap corneal, bien mecánicamente con el microqueratomo o bien mediante el láser Intralase y tras levantar el flap se aplica el láser excimer para corregir el defecto de dioptrías. La ablación del láser es muy rápida y suele tardar según sea el defecto a corregir entre 10 y 30 segundos. Posteriormente se reaplica el flap corneal y se fija sin necesidad de puntos. El procedimiento tarda en total unos 5 minutos por cada ojo. Recomendamos hacer los dos ojos a la vez debido a la seguridad y eficacia de la técnica.

A continuación, el doctor explora al paciente, le explica de nuevo el tratamiento y lo que puede o no puede hacer. En ese momento, el paciente notará una leve molestia de escozor o sensación de cuerpo extraño. El paciente ya ve mejor que antes de operarse sin sus gafas aunque notará mejor agudeza visual al día siguiente. El paciente puede irse a su casa por su propio pie y en 2-4 horas dejará de notar la sensación de cuerpo extraño.

Al día siguiente el paciente acudirá a revisión, donde se comprueba el estado de la córnea y su agudeza visual (AV). La agudeza visual estará entre el 80-100% de la agudeza visual previa. El resto de la AV se irá recuperando los días siguientes y la incorporación a la vida cotidiana será rápida.

El paciente debe utilizar colirio antibiótico y antiinflamatorio durante 1 semana y lágrimas artificiales durante 2-3 semanas. Las visitas postoperatorias serán al mes y los 3 meses hasta alcanzar el alta médica.